مشاكل التأمين الصحي

أصبح التأمين الصحي طريقة التمويل السائدة للعلاج الطبي. أفتى الفقهاء بشرعيته، وأقرته الدولة نظاما، وأصبح حقيقة واقعة. هو نظام تكافلي تعاوني حيث يرصد مبلغا معينا عن أفراد، أو يجمع من أفراد لدعم صندوق علاجي يصرف منه من يكن في حاجة لعلاج. التأمين علاقة رباعية بين ممول ومستفيد ووسيط ومقدم خدمة. هذه العلاقة متعددة الأقطاب علاقة متشابكة، ومن هنا تنجم بعض إشكاليات لها تنظيم وحلول. الإشكالية الأولى هي علاقة الممول بالأطراف الثلاثة. كانت الدولة هي الممول لتكلفة العلاج، وكانت العلاقة مباشرة بينها وبين مقدمي الخدمة وهي المستشفيات الحكومية. ثم قام بعض المستفيدين بتمويل علاجهم مباشرة في المنشآت الخاصة. مع دخول التأمين أصبح الممول أصحاب الأعمال، وأصبح الوسيط شركات التأمين الطبي مع استمرار نوعي التمويل الآخرين. مع تعميم التأمين ومع توجه الدولة لإيجاد وسيط بينها وبين مقدمي الخدمة، تظهر اشكاليتان، هل الوسيط شركات التأمين الطبي أم هيئة ما، وهل من يتحمل تأمين كلفة العلاج المستفيد مباشرة أم تستمر الدولة في تحمل الكلفة،

ولن تتخلى وزارة الصحة عن المواطنين ، وخاصة ذوي الدخول المتدنية ولا عن موظفيها وهي صاحبة عملهم. ما يحتاجه التوجه الجديد ليكتمل وللإسراع فيه هو إيجاد “مصلحة برنامج التأمينات الصحية”، وأن تحدد قيمة تكلفة تأمين العلاج عن الفرد. عندها تدفع الدولة عن فئات معينة، وتحدد جهات ممولة للفئات الأخرى بحيث لا يسقط أحد في شقوق التمويل. يمول أصحاب الأعمال تأمين تكلفة علاج موظفيهم، كما تمول وزارة التعليم والصحة مثلا تأمين تكلفة علاج منسوبيها، وكذلك القطاعات العسكرية، وأيضا مصلحة معاشات التقاعد والتأمينات الاجتماعية والضمان الاجتماعي عن مستفيديها، وما يشمل كل تلك الفئات يشمل عائلاتهم بالضرورة. هل ستكون “مصلحة برنامج التأمينات الصحية” منافسا لشركات التأمين، أو سينتهي دور الشركات. ليس بالضرورة بل يمكن أن تصير شركات التأمين وكلاء للمصلحة حيث تقمن بكل إجراءات المراجعة والموافقة والمتابعة مقابل رسم أو نسبة مضافة على الفاتورة. إضافة لعمل الشركات مع فئات سكانية خارج نطاق التغطية.

الإشكالية الثانية لشركات التأمين الصحي هي علاقة المستفيد مع شركة التأمين. إحدى المشاكل الحالية هي تعدد أنواع التغطية المقدمة، وإن كان لكل منها سعر. بعض التغطيات غير عملية، وبعضها لا يستكمل علاج المريض. مشكلة أخرى هي الاستثناءات والاستبعاد للمتقدم؛ظ سواء بالكامل بسبب العمر مثلا من كبار أو حديثي ولادة،

وسواء جزئيا كاستبعاد حالات مرضية معينة خاصة المزمنة منها أو المكلفة. تظهر المشكلة جليا عند انتقال المؤمن لشركة أخرى بسبب تغيير العمل مثلا، فيجد أن الشركات الأخرى لا تقبله، أو تستثني علاجه من أمراض كانت مغطاة من قبل، وبذا يخسر التأمين عمليا. حتى ومع الاتفاق، تظل العلاقة متوترة بسبب تسويف ومماطلة وإلغاء إلى حد تأخير علاج أو عدم اكتماله أو حتى حرمان منه رغم الشروط التعاقدية. فكرة شائعة لدى قطاع من المستفيدين أن شركات التأمين تحاول الاقتطاع من علاجهم لزيادة أرباحها على حساب صحتهم.

الإشكالية الثالثة هي علاقة مقدمي الخدمة مع شركات التأمين. تفرض الشركات شروطها بل حتى انتقائيتها بلا سبب طبي أو قانوني واضح أحيانا، كما أنهم لا يثقون بأسعار وفواتير المنشآت الخاصة سواء لأسباب وخبرات مبررة أو لمجرد احتياط، لكنها في النهاية تصبح سمة تعامل بينهم. بالمقابل يتحسس مقدمو الخدمة من مطالب وتسويف الشركات. لا بد من وضوح تكلفة العلاج والخدمات والإجراءات بشفافية.

يعتقد البعض أنه من الأفضل ترك التكلفة مفتوحة للتفاوض، لكن التجربة تثبت عكس ذلك حيث إن الطرف الممول كالشركات تفرض عرضا جزافا قد لا يتناسب مع التكلفة، وتضطر المنشآت لقبوله ثم تعوضه من مرضى نقد، أو من الشركات مرة أخرى في بعض خدمات نادرة أو حالات طارئة. علاقة مضنية وغير مفيدة لأي من الطرفين. للتوضيح لا يعني تحديد تكلفة العلاج الحد من دخل مقدمي الخدمة، فهي أولا تكلفة ينبغي أن تكون مدروسة بعناية، كما أن هناك تفاضلا آخر في خدمات فندقية، وتفاضلا في خدمات علاجية تكون معلنة بأنها خارج التغطية التأمينية كليا أو جزئيا. لكن وضوح التكلفة يريح من المقايضات والغبن، ويجنب حرب أسعار، ولا يوجد ما يمنع من مراجعتها باستمرار.

نستطيع فهم كل هذا إذا فهمنا أنه بالحساب البسيط إذا كان عدد المؤمنين محدودا، فليس أمام شركة التأمين إلا زيادة الاشتراك أو تقليص التغطية أو مقايضة المستشفيات، لأن تكلفة علاج مريض واحد قد تستهلك قيمة اشتراك مئة مشترك آخر. بالمقابل تضطر المستشفيات لمجاراة ضغط شركات التأمين بوضع أكثر من رسم لنفس الخدمة. لذا لا بد من تدخل الأخ الأكبر وهو “مصلحة برنامج التأمينات الصحية” أكبر المؤمنين لإعادة التوازن بينهم، وتعميم عقد التأمين الشامل الموحد الذي يمنح الجميع غطاء علاجيا مجديا، وتوحيد كلفة العلاج الأساسية. كذلك فإن تحول طريقة عمل شركات التأمين إلى شركات خدمات إدارية على التأمين يضمن لها ربحا لا يكون على حساب علاج مرضى بل بمزيد من خدمات لهم.